CoViD-19: un racconto per immagini

Il SARS-COV2 – acronimo di Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus2 – non si vede a occhio nudo, lo immaginiamo e rappresentiamo con un aspetto quasi rassicurante: blu a spine rosse, dalla forma tondeggiante, mentre si sposta indisturbato tra le nostre vie respiratorie.  

Quello che vediamo chiaramente, invece, sono gli effetti – a volte davvero rapidi e distruttivi – sul tessuto (parenchima) polmonare.

In questi giorni si parla molto del ruolo della diagnostica di laboratorio (il tampone naso-faringeo) come primo strumento di indagine nel paziente sintomatico: alle volte, in realtà, è la diagnostica per immagini (rx torace) ad essere rapida e fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie, ovvero nello stabilire quale patologia colpisca il paziente e nella decisione di eseguire il tampone – che rimane il gold standard (cioè l’esame diagnostico più accurato per un determinato dubbio), ma che riporta comunque un 30-40% di falsi negativi nei primi giorni di infezione – su un caso sospetto.

[Spoiler alert: da adesso in poi, paroloni medici in arrivo! E tenterò di renderveli il più chiari possibili]

Ma che strumenti usa il medico radiologo? 

L’rx torace ha il vantaggio di essere un esame veloce e che è possibile eseguire direttamente al letto del paziente – senza rischiare quindi di contaminare altre zone dell’ospedale – ma non avendo una grande sensibilità nel rilevare precocemente i primi segni di polmonite, restituisce spesso dei falsi negativi; nelle fasi più avanzate dell’infezione mostra opacità alveolari multifocali bilaterali – letteralmente delle “nuvolette” bianche sul polmone scuro, perché ricco di aria – che tendono alla confluenza sino all’opacamento completo del polmone, con possibile piccola falda di versamento pleurico associato – ovvero un accumulo di liquido tra i “foglietti” – le pleure, cioè le membrane – che circondano il polmone, dovuto alla condizione infiammatoria. 

La metodica scelta come primo approccio nel COVID19, vista la sua alta sensibilità, è quindi la TC ad alta risoluzione. 

Ma come possiamo riconoscere una polmonite causata da COVID19? Fondamentale è l’aspetto a vetro smerigliato o Ground Glass (GG): un aumento di densità (aree tendenti al bianco) del tessuto polmonare, che non cancella le strutture vasali adiacenti, con alveoli parzialmente aerati.

Il GG, tipicamente multifocale e bilaterale – quindi presente in più aree e in entrambi i polmoni – si combina spesso con aree di consolidazione, opacità che oscurano completamente le strutture vasali, con distribuzione a chiazze, periferiche/subpleuriche, con maggior coinvolgimento delle regioni posteriori e dei lobi inferiori. 

Più raro l’aspetto Crazy Paving, combinazione del GG con un reticolo poligonale dato dall’ispessimento dell’interstizio interlobulare e intralobulare – ovvero una grave infiammazione del tessuto polmonare – e il Reversed Halo Sign, ovvero un’area focale di GG delimitata da un anello periferico più o meno consolidato.

[Dal database di casi clinici SIRM]

In questa prima immagine potete vedere la tc torace di un paziente che si presenta in un pronto soccorso italiano per tosse e dispnea da 5 giorni, per cui ha assunto terapia antibiotica senza beneficio. 

Riferisce di aver eseguito un viaggio in treno in data 24 febbraio, durante il quale avrebbe avuto contatti con persone provenienti dalla zona rossa del nord Italia. 

Affetto da ipertensione arteriosa, all’esame obiettivo – che si compone di un ‘insieme di manovre effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza nel paziente dei segni indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica – presenta segni tipici di occlusione delle vie aeree, ovvero:

  1. lieve tachipnea, quindi un sensibile aumento della frequenza respiratoria;
  2. murmure vescicolare ridotto, ovvero una riduzione dei rumori respiratori, normalmente emessi durante una respirazione fisiologica;
  3. crepitazioni basali a sinistra, “rumori” solitamente tipici di malattie come la broncopolmonite, dovuti ad una ritardata apertura degli alveoli e quindi a problemi respiratori. 

Alla tc, addensamenti a vetro smerigliato con distribuzione periferica ed associato ispessimento dei setti interlobulari, assenza di versamento pleurico. 

Il tampone faringeo eseguito successivamente, è risultato positivo a CoViD 19.

[Dal database di casi clinici SIRM]

In questa seconda immagine, un quadro ancora più avanzato appartenente a un altro paziente dove, oltre all’aspetto GG, distinguiamo un diffuso crazy paving e versamento pleurico bilaterale.

… E questa è una rt torace normale.

Sono momenti difficili, ma da tutto questo, come potrete capire, il messaggio che ne esce è uno solo:

Stay safe. Stay home.

Margherita Capasso

Fonte:
– https://www.sirm.org/2020/02/28/coronavirus-disease-2019-covid-19-cosa-il-medico-radiologo-deve-sapere/.

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